Volltextveröffentlichungen (4)

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• Wolters Kluwer

  Kureinrichtung - Leistungspflicht der Krankenkasse - Ärztliche Aufsicht

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  Leistungspflicht der Krankenkasse bei Behandlung in einer Kur- oder Spezialeinrichtung

• juris(Abodienst) (Volltext/Leitsatz)

Kurzfassungen/Presse

• REHADAT Informationssystem (Leitsatz)

  Zur Leistungspflicht der Krankenversicherung bei einer Behandlung in einer Kur- oder Spezialeinrichtung - Rentenversicherung - Heilmittel

Papierfundstellen

• BSGE 68, 17
• NJW 1991, 2374

Wird zitiert von ... (14)Neu Zitiert selbst (10)

• BSG, 12.08.1982 - 11 RA 62/81

  Begriff der 'medizinischen Leistung' zur Rehabilitation - Übernahme von …

  Auszug aus BSG, 27.11.1990 - 3 RK 17/89

  Allerdings hat die Rechtspr (BSGE 54, 54 = SozR 2200 § 1237 Nr. 18;… SozR aaO § 1237 Nr. 21;… BSGE 66, 84, 86 = SozR aaO Nr. 22;… Urteil vom 5. Dezember 1989 - SozR 4100 § 138 Nr. 27) in den Fällen, in denen ein Rentenversicherungsträger zur Übernahme der Kosten für eine Unterbringung in einer Kur- und Spezialeinrichtung nach § 184a Reichsversicherungsordnung (RVO) in Anspruch genommen worden ist, die Auffassung vertreten, daß medizinische Leistungen zur Rehabilitation iS des Rentenversicherungsrechts auch ohne Mitwirkung eines Arztes vorliegen können.

  In diesem Zusammenhang kann dahinstehen, ob zu den Heilmitteln auch Therapien gehören, die nicht durch die Anwendung sächlicher Mittel gekennzeichnet sind (BSGE 54, 54, 58 = SozR 2200 § 1237 Nr. 18).

• BSG, 12.08.1987 - 8 RK 22/86

  Auszug aus BSG, 27.11.1990 - 3 RK 17/89

  Dennoch muß nach ärztlicher Anweisung mit den Mitteln der Spezialeinrichtung auf den Krankheitszustand des Patienten eingewirkt werden (BSG-Urteil vom 12. August 1987 - 8 RK 22/86 = USK 87130).

  Der Kläger kann sich nicht darauf berufen, daß die Beklagte andere geeignete Maßnahmen nicht angeboten habe (vgl BSG-Urteil vom 9. September 1981 - 3 RK 20/80 = USK 81179; vom 12. August 1987 - 8 RK 22/86 = USK 87130).

• BSG, 18.05.1976 - 3 RK 53/74

  Beschäftigungs- und Bewegungstherapie

  Auszug aus BSG, 27.11.1990 - 3 RK 17/89

  In jedem Fall müssen Dienstleistungen, wenn sie zu den Heilmitteln zählen sollen, gezielt zur Bekämpfung einer Krankheit eingesetzt werden (BSGE 42, 16, 18 = SozR 2200 § 182 Nr. 14).

 
• BSG, 15.11.1989 - 5 RJ 1/89

  Aufenthalt in einem sozialtherapeutischen Übergangsheim als medizinische …

  Auszug aus BSG, 27.11.1990 - 3 RK 17/89

  Allerdings hat die Rechtspr (…BSGE 54, 54 = SozR 2200 § 1237 Nr. 18;… SozR aaO § 1237 Nr. 21; BSGE 66, 84, 86 = SozR aaO Nr. 22;… Urteil vom 5. Dezember 1989 - SozR 4100 § 138 Nr. 27) in den Fällen, in denen ein Rentenversicherungsträger zur Übernahme der Kosten für eine Unterbringung in einer Kur- und Spezialeinrichtung nach § 184a Reichsversicherungsordnung (RVO) in Anspruch genommen worden ist, die Auffassung vertreten, daß medizinische Leistungen zur Rehabilitation iS des Rentenversicherungsrechts auch ohne Mitwirkung eines Arztes vorliegen können.
• BSG, 09.09.1981 - 3 RK 20/80

  Ermessensspielraum der Krankenkasse für die Umwandlung eines …

  Auszug aus BSG, 27.11.1990 - 3 RK 17/89

  Der Kläger kann sich nicht darauf berufen, daß die Beklagte andere geeignete Maßnahmen nicht angeboten habe (vgl BSG-Urteil vom 9. September 1981 - 3 RK 20/80 = USK 81179; vom 12. August 1987 - 8 RK 22/86 = USK 87130).
• BSG, 15.02.1978 - 3 RK 29/77

  Zuständigkeit der Krankenkasse und der Rentenversicherung für …

  Auszug aus BSG, 27.11.1990 - 3 RK 17/89

  Nach der Rechtspr (BSGE 46, 41, 45 = SozR 2200 § 184a Nr. 1; Urteil vom 10. August 1989 - 4 RK 1/88 = ErsK 1989, 462) ist die Behandlung in einer Kur- und Spezialeinrichtung in Abgrenzung zur Krankenhausbehandlung darauf ausgerichtet, den Zustand des Patienten durch seelische und geistige Einwirkung und durch Anwendung von Heilmitteln zu beeinflussen, wohingegen die pflegerische Betreuung eher nebengeordnet ist.
• BSG, 01.12.1983 - 4 RJ 91/82

  Mitwirkung bei einer Rehabilitationsmaßnahme - Zuständigkeit des …

  Auszug aus BSG, 27.11.1990 - 3 RK 17/89

  Hierzu zählen alle Verfahren, über die bei Inkrafttreten der Vorschrift noch nicht rechtskräftig entschieden worden ist (BSGE 56, 69, 71 f = SozR 1300 Art. 2 § 21 Nr. 1).
• BSG, 27.11.1980 - 8a/3 RK 60/78

  Psychotherapeutische Behandlung

  Auszug aus BSG, 27.11.1990 - 3 RK 17/89

  Hierbei ist eine intensive ärztliche Behandlung nicht erforderlich (BSGE 51, 44, 47 = SozR 2200 § 184a Nr. 4).
• BSG, 10.08.1989 - 4 RK 1/88

  Auszug aus BSG, 27.11.1990 - 3 RK 17/89

  Nach der Rechtspr (…BSGE 46, 41, 45 = SozR 2200 § 184a Nr. 1; Urteil vom 10. August 1989 - 4 RK 1/88 = ErsK 1989, 462) ist die Behandlung in einer Kur- und Spezialeinrichtung in Abgrenzung zur Krankenhausbehandlung darauf ausgerichtet, den Zustand des Patienten durch seelische und geistige Einwirkung und durch Anwendung von Heilmitteln zu beeinflussen, wohingegen die pflegerische Betreuung eher nebengeordnet ist.
• BSG, 29.11.1989 - 7 RAr 76/88

  Aufhebung der Bewilligung von Arbeitslosenhilfe bei Unterhalt, …

  Auszug aus BSG, 27.11.1990 - 3 RK 17/89

  Allerdings hat die Rechtspr (…BSGE 54, 54 = SozR 2200 § 1237 Nr. 18;… SozR aaO § 1237 Nr. 21;… BSGE 66, 84, 86 = SozR aaO Nr. 22; Urteil vom 5. Dezember 1989 - SozR 4100 § 138 Nr. 27) in den Fällen, in denen ein Rentenversicherungsträger zur Übernahme der Kosten für eine Unterbringung in einer Kur- und Spezialeinrichtung nach § 184a Reichsversicherungsordnung (RVO) in Anspruch genommen worden ist, die Auffassung vertreten, daß medizinische Leistungen zur Rehabilitation iS des Rentenversicherungsrechts auch ohne Mitwirkung eines Arztes vorliegen können.

• BSG, 26.06.2007 - B 1 KR 36/06 R

  Leistungen zur medizinischen Rehabilitation als Leistungen zur Teilhabe - kein …

  Hinzu kommt, dass nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) im Bereich der gesetzlichen Rentenversicherung medizinische Rehabilitationsleistungen ohne ärztliche Mitwirkung erbracht werden dürfen (vgl BSGE 68, 17, 18 = SozR 3-2200 § 184a Nr. 1;… BSGE 68, 167, 169 = SozR 3-2200 § 1237 Nr. 1; BSG, Urteil vom 3.3.1994 - 1 RK 8/93, nicht veröffentlicht; Schmidt in H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Band 2, § 40 SGB V RdNr 155, Stand 1.2.2007), während medizinische Rehabilitationsleistungen der Krankenkassen ihr Gepräge durch ärztlich verantwortete, medizinische Leistungen erhalten müssen (dazu unter 2.b).

  Neben dieser Zielsetzung muss die Maßnahme erfordern, dass die Einrichtung in organisatorischer, institutioneller Hinsicht "fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Verantwortung" steht und unter Mitwirkung von besonders geschultem Personal darauf eingerichtet ist, den Gesundheitszustand des Patienten "nach einem ärztlichen Behandlungsplan vorwiegend durch Anwendung von Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie oder Arbeits- und Beschäftigungstherapie, ferner durch andere geeignete Hilfen, auch durch geistige und seelische Einwirkungen, zu verbessern und den Patienten bei der Entwicklung eigener Abwehr- und Heilungskräfte zu helfen" (vgl § 107 Abs. 2 Nr. 2 SGB V; zum Erfordernis primär ärztlicher Aufsicht und Verantwortung vgl BSGE 68, 17 ff = SozR 3-2200 § 184a Nr. 1; ebenso BVerwG, Urteil vom 13.3.2003 - 5 C 6/02, BVerwGE 118, 52, 58 f = juris RdNr 19 "tragende Rolle der Ärzte"; BSG, Urteil vom 3.3.1994 - 1 RK 8/93 zu § 184a RVO, nicht veröffentlicht;… Schmidt, aaO, RdNr 155, zu "Übergangsheimen" RdNr 133, 152).

• BSG, 22.04.2009 - B 3 P 14/07 R

  Soziale Pflegeversicherung - unter ständiger Verantwortung einer verantwortlichen …

  Teilhabeleistungen waren danach als Krankenbehandlung anzusehen und somit der Leistungspflicht der GKV zuzurechnen, wenn die Leistungserbringung auf ärztlicher Anordnung beruhte und insoweit eine ärztliche Betreuung stattfand (…Urteil vom 12.8.1987 - 8 RK 22/86 -, HV-INFO 1987, 1981 unter Verweis auf BSGE 50, 47 = SozR 2200 § 184a Nr. 3 und BSGE 51, 44 = SozR 2200 § 184a Nr. 4; zusammenfassend zuletzt - nach Verabschiedung des GRG - BSGE 68, 17, 19 = SozR 3-2200 § 184a Nr. 1 S 4 und BSG Urteil vom 3.3.1994 - 1 RK 8/93 -, SozSich 1995, 276).

  Jedoch können sie nach der Rechtsprechung des BSG auf ärztliche Verordnung nur tätig werden, soweit ihre Leistungen zwar nicht im Einzelnen, aber doch allgemein ihrer Art nach ärztlich bestimmt werden (vgl BSGE 68, 17, 18 = SozR 3-2200 § 184a Nr. 1 S 3 und Urteil vom 3.3.1994 - 1 RK 8/93 -, SozSich 1995, 276).

• BSG, 03.03.1994 - 1 RK 8/93

  Revisionsbegründung - Fehlen förmlicher Antrag - Krankenversicherung - …

  Es fehle an der generell für das Leistungsspektrum der gesetzlichen Krankenversicherung charakteristischen ärztlichen Betreuung und Überwachung der in der Einrichtung lebenden Rehabilitanden (Hinweis auf BSG SozR 3-2200 § 184a Nr. 1).

  Dies entspricht, wie der 3. Senat des Bundessozialgerichts (BSG) in seinem Urteil vom 27. November 1990 im einzelnen ausgeführt hat (BSGE 68, 17 [BSG 27.11.1990 - 3 RK 17/89] = SozR 3-2200 § 184a Nr. 1), der bisherigen Rechtsprechung zu § 184a RVO aF und steht im Einklang mit dem Grundsatz, daß im System der gesetzlichen Krankenversicherung die Behandlung eines Kranken primär den Ärzten zugewiesen ist.

  Denn schon der Wortlaut des § 1237 RVO aF (= § 14 des Angestelltenversicherungsgesetzes aF), wonach die medizinischen Leistungen zur Rehabilitation "vor allem" in Kur- und Spezialeinrichtungen zu erbringen sind, läßt erkennen, daß die Leistungen der Rentenversicherung (…zB Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Beschäftigungstherapie, aaO Nr. 3) auch in anderer Weise erbracht werden können (BSG SozR 3-2200 § 184a Nr. 1).

  An der Maßgeblichkeit der ärztlichen Verantwortung und der damit verbundenen ärztlichen Einflußnahme hat im übrigen auch das SGB V festgehalten (BSGE 68, 17, 19) [BSG 27.11.1990 - 3 RK 17/89].

  Insbesondere scheidet § 182 Abs. 1 Nr. 1 Buchstabe b RVO aF als Rechtsgrundlage aus, weil die erfolgte "Behandlung" kein Heilmittel iS dieser Vorschrift ist (vgl BSGE 68, 17, 20) [BSG 27.11.1990 - 3 RK 17/89].

 
• VG Düsseldorf, 15.11.2000 - 20 K 13188/96

  Ausgestaltung des Erstattungsanspruchs eines Sozialleistungsträgers bezüglich …

  Siehe BSG, Urteil vom 27. November 1990 - 3 RK 17/89 - BSGE 68, 17 ff.

  Siehe BSG, Urteile vom 27. November 1990 - 3 RK 17/89 - BSGE 68, 17 ff. und vom 27. Februar 1991 - 5 RJ 51/90 - BSGE 68, 167 ff, 169 f; vgl. auch Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Band 1 Krankenversicherungsrecht, Rdnrn. 172 f.

  Hierzu hat das BSG im Urteil vom 27. November 1990 - 3 RK 17/89 - ausgeführt:.

  vgl. BSG, Urteil vom 27. November 1990 - 3 RK 17/89 -, mit weiterer Begründung.

• BVerwG, 13.03.2003 - 5 C 6.02

  Erstattungsanspruch bei vorläufiger Leistung erstattungspflichtiger …

  Für die in Fällen psychischer Erkrankung schwierige Abgrenzung der (krankenversicherungsrechtlichen) "medizinischen Rehabilitation" von der "psychosozialen Rehabilitation", die - jedenfalls in dem hier streitigen Zeitraum - nicht Aufgabe der Krankenversicherung ist, hat das Bundessozialgericht - in Abgrenzung zum rentenversicherungsrechtlichen Begriff der medizinischen Rehabilitation - neben der Zielrichtung der Wiederherstellung der Gesundheit auf die tragende Rolle der Ärzte abgestellt (s. BSG, Urteil vom 27. November 1990 - 3 RK 17/89 -, BSGE 68, 17 (18);… GK-SGB V, § 40 Rn. 19 f.;… Mrozynski, in: Wannagat, SGB, § 40 SGB V Rn. 19).

  Das Kriterium der ärztlichen Aufsicht und Verantwortung für die Behandlung fasst damit den krankenversicherungsrechtlichen Begriff der "medizinischen Rehabilitation" enger als den Begriff der medizinischen Leistungen zur Rehabilitation im Sinne des Rentenversicherungsrechts, die nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts auch ohne Mitwirkung eines Arztes vorliegen können (s. BSG, Urteil vom 27. November 1990 - 3 RK 17/89 -, BSGE 68, 17 ;… Urteil vom 15. November 1989 - 5 RJ 1/89 -, …">1237%20RVO%20Nr.%2022#0 | " style="color:red" title="');…">SozR 2200 § 1237 RVO Nr. 22), und umfasst daher nicht alle Maßnahmen der Eingliederungshilfe nach § 40 Abs. 1 Nr. 1 BSHG a.F. Die in § 107 SGB V bestimmten Anforderungen an Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen prägen auch den krankenversicherungsrechtlichen Begriff der medizinischen Rehabilitation selbst.

• VGH Baden-Württemberg, 05.12.2001 - 7 S 2689/99

  Erstattungsanspruch des erstleistenden Sozialleistungsträgers

  Maßgeblich für diese Differenzierung ist vor allem der unterschiedliche Zweck der Leistungen: Besserung oder Wiederherstellung der Erwerbsfähigkeit in der Rentenversicherung einerseits, Erhaltung oder Wiederherstellung der Gesundheit in der Krankenversicherung andererseits, die primär den Ärzten zugewiesen ist (…vgl. BSG, Urt. v. 10.8.1989 - 4 RK 1/88 -, USK 89146 und Urt. v. 27.11.1990, BSGE 68, 17 = USK 9067).

  Auch das Bundessozialgericht hat in einem ähnlich gelagerten Sachverhalt die ambulante Versorgung durch frei praktizierende Ärzte und Beratung durch Psychiater auf Honorarbasis als nicht ausreichend erachtet (vgl. Urt. v. 27.11.1990, aaO).

  Insbesondere handelt es sich bei der Behandlung von Frau S. in der Rehabilitationseinrichtung nicht um ein "Heilmittel" i.S.d. § 27 Abs. 1 Nr. 3 SGB V. Unter den Begriff des Heilmittels fallen nur einzelne gezielte Dienstleistungen, nicht jedoch die stationäre Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung (vgl. BSG, Urt. v. 27.11.1990, aaO).

• BSG, 23.04.1992 - 13 RJ 25/91

  Rehabilitation Suchtkranker psycho-therapeutische Betreuung als medizinische …

  Zuzustimmen ist dem Berufungsgericht darin, daß Grundlage für den Erstattungsanspruch des Klägers § 104 des Sozialgesetzbuches - Verwaltungsverfahren - (SGB X) ist (BSG 3. Senat SozR 3-2200 § 184a Nr. 1, 4a. Senat SozR 2200 § 1237 Nr. 21, 5. Senat SozR 3-2200 § 1237 Nr. 1).

  Zum dritten schließlich ist die Aufzählung der fünf konkret genannten Leistungsarten kein geschlossener Katalog ausschließlich möglicher Leistungen, sondern nur, wie die Worte "insbesondere" und "vor allem" im Gesetzestext deutlich machen, eine beispielhafte Auflistung von bloß typischerweise in Betracht kommenden Maßnahmen (…in diesem Sinn bereits wiederholt das BSG, s SozR 2200 § 184a Nr. 5;… BSGE 66, 84 = SozR 2200 § 1237 Nr. 22;… BSGE 66, 87 = SozR 2200 § 1237 Nr. 23; Urteil vom 5. Dezember 1989, 5 RJ 19/88; Urteil vom 12. September 1990 - 5 RJ 42/89 - BSGE 68, 17 = SozR 3-2200 § 184a Nr. 1;… SozR 3-2200 § 1237 Nr. 1).

• BSG, 31.07.1991 - 6 RKa 12/89

  Unterlassen einer notwendigen Beiladung, Honorarkürzungsbescheid aufgrund einer …

  Der erkennende Senat hat im Urteil vom 16. Januar 1991 (BSGE 68, 17 [BSG 27.11.1990 - 3 RK 17/89] = SozR 3-2500 § 106 Nr. 4) ausgesprochen, daß auch der Anspruch auf Prüfung gegen den betroffenen Kassenzahnarzt der Verjährung unterliegt und auf den Anspruch die zweijährige Verjährungsfrist des § 196 BGB analog anzuwenden ist.
• BSG, 19.11.1997 - 3 RK 21/96

  Abgrenzung von Krankenhausbehandlung und stationärer Rehabilitation, notwendige …

  In der Gesamtschau steht somit die ärztliche Behandlung der Patienten in der Klinik im Vordergrund; sie ist - wie schon vor Inkrafttreten des SGB V von der Rechtsprechung entwickelt worden ist - das prägende Kennzeichen für ein Krankenhaus (…BSGE 51, 44, 46 = SozR 2200 § 184a Nr. 4;… BSGE 59, 116, 118 = SozR 2200 § 184 Nr. 27; BSGE 68, 17, 18 = SozR 3- 2200 § 184a Nr. 1;… BSG SozR 3-2200 § 1243 Nr. 2; Fichte ZfS 1995, 252).
• BSG, 23.04.1992 - 5 RJ 12/90

  Zu den Erfordernissen des Antrags und der Zustimmung des Rehabilitanden gemäß …

  Zuzustimmen ist dem Berufungsgericht darin, daß Grundlage für den Erstattungsanspruch des Klägers § 104 des Sozialgesetzbuches - Verwaltungsverfahren - (SGB X) ist (BSG 3. Senat SozR 3-2200 § 184a Nr. 1, 4a. Senat SozR 2200 § 1237 Nr. 21, 5. Senat SozR 3-2200 § 1237 Nr. 1).
• BSG, 23.04.1992 - 13 RJ 27/91

  Kostenerstattung durch Rentenversicherungsträger für Unterbringung in …
• BSG, 27.02.1991 - 5 RJ 51/90

  Gewährung von Rehabilitationsmaßnahmen bei Suchtkranken
• LSG Baden-Württemberg, 10.08.2011 - L 6 VS 907/10

  Soldatenversorgung - vorzeitige stationäre Behandlung in einer Kureinrichtung - …
• LSG Berlin-Brandenburg, 19.12.2014 - L 1 KR 318/14

  Adaptionsmaßnahme